1. 交通事故

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      交通事故中非醫保用藥 保險公司賠不賠?

      來源:宜昌律師在線網 作者:宜昌律師鄭磊 人氣: 發布時間:2017-03-01
      摘要:宜昌交通事故律師鄭磊團隊核心提示:1、保險公司對“非醫保用藥不賠”的格式條款排除投保人主要權利,應屬無效。2、原告是沒有舉證的義務的,也沒有舉證的必要。
      交通事故中非醫保用藥 保險公司賠不賠?原告應如何舉證醫療費用?
       
      宜昌交通事故律師鄭磊團隊核心提示:1、保險公司對“非醫保用藥不賠”的格式條款排除投保人主要權利,應屬無效。
      2、賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的,應當承擔相應的舉證責任。原告是沒有舉證的義務的,也沒有舉證的必要。
      3、用藥是醫院的行為,只有專門醫務人員才可能控制用藥的范圍;醫生是根據傷者的身體特征與傷情,作出用藥的選擇;外人的推論與猜測,是與法無據與理相悖的。
       
      案 情
       
      車禍后保險公司以“非醫保用藥”為由拒賠
       
      2010年5月25日,某出租汽車公司為其所有的粵×號轎車投保了交強險和第三者責任保險等險種。同年9月13日15時許,某出租車公司員工熊某駕駛上述投保轎車與林某駕駛的二輪摩托車發生碰撞,造成林某輕傷和摩托車受損的交通事故。經交警部門認定,熊某承擔事故的全部責任。肇慶市端州區法院就該交通事故糾紛判決保險公司在其承保的機動車交強險責任限額內賠償林某1.9萬元,某出租車公司在交強險限額范圍外賠償林某經濟損失2.1萬元。
       
      某出租車公司依法履行了義務,并以其投保了不計免賠的第三者責任險為由,要求保險公司對該筆款項承擔理賠責任。保險公司只向出租車公司支付了1.5萬元,認為依據“非醫保用藥不予賠付”的約定,保險公司不承擔賠付義務。某出租車公司向保險公司索賠未果,遂向端州區法院提起訴訟。
       
      審 判
       
      無法證明非醫保用藥不合理保險公司敗訴
       
      端州區法院審理認為,受害人林某在醫院接受治療,由醫生根據病情決定用藥,林某和某出租汽車公司均無法掌控,且保險公司也未提供有效證據證明林某的非醫保用藥費用屬于不合理、不必要的治療開支,應承擔舉證不能的法律后果,遂依法判令保險公司向某出租車公司支付林某的非醫保用藥費用6000元。宣判后,保險公司上訴至肇慶市法院,肇慶市中院裁定駁回上訴,維持原判。
       
      法官說法
       
      保險公司應對非醫保藥費承擔理賠責任
       
      本案的保險公司與某出租車公司成立保險合同關系。合同的訂立應體現平等、自愿、公平、誠實信用等基本原則,然而保險合同通常是格式合同,投保人只能被動接受,因此對于格式合同或格式條款就不能過于強調“意思自治”和“合同自由”,而需從立法和司法上對其進行適當干預以保障雙方權利義務均衡,從而保障實質上的公平正義。
       
      1 從合同條款的效力來看
       
      盡管保險公司對“非醫保用藥不賠”的格式條款已盡了說明義務,但不能以此免除其賠付責任。根據《合同法》第40條規定,提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利的,該條款無效。本案中,林某在醫院接受治療,由醫生根據病情和治療效果決定用藥,林某和某出租車公司均無法決定用藥情況,更無法對醫保用藥和非醫保用藥進行甄別。約定“非醫保用藥不予賠付”的格式條款在一定程度上為排除投保人主要權利,免除保險人責任創造了條件,屬于《合同法》規定的格式條款無效的情形,故該條款對投保人不產生法律效力。“非醫保藥費不予賠付”的格式條款對消費者苛以較重的義務,產生了明顯不公平的結果,應對該條款予以否定評價,保險公司應對非醫保藥費承擔理賠責任。
       
      2 從舉證責任來看
       
      根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第19條規定,“醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證,結合病歷和診斷證明等相關證據確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的,應當承擔相應的舉證責任”。該司法解釋并無將醫藥費的賠償范圍限定在醫保用藥范圍之內,而只是給予賠償義務人對醫藥費的必要性和合理性提出異議的權利,異議成立的可減少賠償義務人因受害人非合理醫療開支部分的賠償數額。同理,在保險合同關系中,若保險公司未提供有效證據證明受害人的非醫保用藥費用屬于不合理、不必要的治療開支,就應當承擔舉證不能的法律后果。
       
      3 從投保人的利益期待來看
       
      機動車第三者責任保險合同是商業性保險合同,與具有公益性和社會保障性質的醫療保險有所不同,保險公司收取的保險費用也高于醫保費用,因此投保人對保險理賠的利益期待理應高于醫保,且保險公司已根據保險限額的約定確定了承擔賠償范圍的上限,若再通過限定傷者用藥范圍來減輕其責任顯然對投保人有失公平。
       
      綜上所述,本案的保險公司不應以格式條款“非醫保用藥不賠”來免除自己的保險責任,同時保險公司不能提供證據證明林某的醫藥費用屬于不必要或不合理的開支,即應當承擔舉證不能的后果,因此端州區法院判決保險公司向某出租車公司支付林某的非醫保用藥費用6000元合法、合理、合情。 (葉志敏 廖銘道 陳綺霞)
       
      宜昌交通事故律師鄭磊團隊認為:1、保險公司在交強險及商業第三者險條款中約定“保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用” 的格式條款應當認定為無效。2、用藥是醫院的行為,受害人以及肇事者、被保險人均不是專業人員,不可能判斷哪些是醫保用藥,哪些是非醫保用藥,只有專門醫務人員才可能控制用藥的范圍;醫生是根據傷者的身體特征與傷情,作出用藥的選擇;外人的推論與猜測,是與法無據與理相悖的。3、交通事故訴訟中,原告起訴醫藥費時,患者是沒有任何必要提供用藥明細的,該舉證責任在于異議方,一般就是保險公司和其他被告。


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